Stroke kardioembolik

Stroke kardioembolik merupakan subtipe stroke dengan prognosis buruk yang dapat menimbulkan kematian dan menimbulkan ketergantungan fungsional yang tinggi pada pasien.

Selain itu, Stroke kardioembolik juga menyebabkan terjadinya peningkatan kasus transformasi perdarahan intraserebral pada pasien stroke.

Dengan jumlah sekitar 1/5 dari stroke iskemik, frekuensi stroke kardioembolik semakin meningkat seiring bertambahnya usia.

Adanya perkembangan imejing jantung menyebabkan sumber potensial terjadinya stroke kardioembolik semakin mudah terdeteksi. 

Dari data pencatatan stroke tahun 1988 hingga 1994, frekuensi stroke kardioembolik sekitar 20 %, namun mengalami peningkatan menjadi 25% pada tahun 1995 hingga 2001

Antikoagulan Oral Klasik Vitamin K Antagonis (VKA) merupakan antikoagulan oral klasik terapi yang dapat dipakai untuk pencegahan terjadinya stroke pertama pada pasien Fibrilasi Atrial (Go AS et al, 2003). 

Penggunaan VKA juga bermanfaat pada stroke kardioembolik dengan penyebab lain, seperti pasien dengan katup prosthesis, PFO (Patent Foramen Ovale), kardiomiopati dan infark miokard akut. 

Pasien dengan VKA memiliki risiko terjadi stroke kardioembolik yang lebih rendah dan juga dalam hal mortalitas. Pemberian antikoagulan pada endokarditis infektif masih kontroversial.

Antikoagulan pada satu sisi menimbulkan komplikasi perdarahan, namun pada sisi lain mencegah terjadinya septik emboli.

Pada penelitian Rasmussen tidak didapatkan peningkatan risiko perdarahan intrakranial pada pasien mendapat terapi antikoagulan, bahkan menurunkan kejadian cerebral event (stroke iskemik, stroke perdarahan dan infeksi serebral) dengan warfarin ataupun LMWH sebelum antibiotik.

Terapi Cerebral Venous Thrombosis menggunakan antikoagulan juga dapat mencegah infark vena baru, defisit neurologik baru dan emboli paru, namun juga menimbulkan perdarahan. Fibrilasi Atrial merupakan penyebab utama terjadinya aritmia jantung. Sekitar 0,7 persen populasi Amerika (2,5 juta penderita) merupakan pasien dengan Fibrilasi Atrial. 

Risiko seseorang terkena stroke juga akan lebih besar 5 kali lipat jika terdapat Fibrilasi Atrial. Stroke terkait Fibrilasi Atrial prosentasenya meningkat sesuai usia, dari 1,5% pada usia 50-59 tahun menjadi 23,5% pada usia 80-89 tahun. Risiko meningkat pada usia lebih dari 65 tahun.

Warfarin sebagai Vitamin K Antagonis (VKA), bekerja dengan cara mengganggu produksi protein tergantung vitamin K, termasuk faktor-faktor koagulasi II, VII, IX, dan X. Dosis warfarin biasanya berkisar antara 2 mg hingga 10 mg per hari, secara individual disesuaikan untuk mencapai INR yang diinginkan. Terapi mulai dosis pemeliharaan. Dosis awal yang lebih rendah dapat digunakan pada orang tua.

Prothrombin time (PT) merupakan test yang banyak digunakan untuk memantau VKA. Namun PT menggunakan reagen yang memiliki sensitivitas berbeda-antar laboratorium. Hasil PT dinyatakan dalam detik. Sehingga sejak tahun 1982 dipakai PT terkalibrasi yang dikenal dengan nama INR (International Normalized Ratio). Penelitian telah menunjukkan bahwa VKA tidak bermanfaat bila INR kurang dari 2. Frekuensi perdarahan semakin meningkat pada INR lebih dari 3. Oleh karena itu, pada pasien dengan Fibrilasi Atrial disarankan untuk mempertahankan INR antara 2 hingga 3. Warfarin berinteraksi dengan banyak bahan. Obat-obat yang berinteraksi dengan warfarin terutama inducer dan inhibitor dari CYP450 2C9, suatu enzim yang bertanggung jawab untuk metabolisme bentuk S-isomer warfarin. Inhibitor CYP450 2C9 misalnya amiodarone dan flukonazol. Inducer CYP450 2C9 misalnya rifampisin. Enzim lain, seperti CYP1A2 dan CYP3A4, bertanggung jawab untuk metabolisme R-isomer warfarin dihambat oleh kuinolon, makrolid, metronidazol dan flukonazol. Interaksi obat lain dengan warfarin berhubungan dengan ikatan dengan protein serum.

Warfarin sangat terikat protein dalam serum. Obat yang terikat dengan protein serum akan menggantikan ikatan warfarin sehingga akan mempotensiasi efek antikoagulan. Selain itu, bahan makanan tinggi vitamin K seperti brokoli dapat menghambat efek warfarin. Alkohol juga meningkatkan risiko perdarahan. Sehingga pemantauan INR sangat penting pada setiap pemberian obat ataupun bahan makanan tertentu pada pasien.

Edukasi pasien tentang dampak pemberian makanan dan obat-obatan tertentu merupakan elemen penting dalam manajemen pasien dengan warfarin.