Strategi Penanggulangan Stroke

Sekurang-kurangnya ada 5 komponen dalam strategi penanggulangan stroke. Kelima komponen tersebut adalah:

1. Promotif. Upaya ini bertujuan untuk menurunkan angka kejadian stroke dengan mencegah peningkatan faktor risiko stroke di masyarakat. Termasuk upaya ini adalah kampanye atau penyuluhan tentang gaya hidup sehat agar terhindar dari berbagai faktor risiko stroke, seperti merokok, minum alkohol, inaktivitas, dan obesitas.

2. Prevensi primer. Upaya ini bertujuan untuk menurunkan angka kejadian stroke dengan mencari dan mengobati individu yang mempunyai faktor risiko tinggi terserang stroke, antara lain hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung.

3. Prevensi sekunder, untuk mencegah serangan ulang pada penderita yang pernah mengalami serangan stroke atau TIA (transient ischemic attack). Upaya ini diha-rapkan dapat menurunkan angka kekambuhan (rekurensi).

4. Terapi stroke fase akut. Upaya ini bertujuan untuk menurunkan angka kematian dan kecacatan pada penderita yang mengalami serangan stroke untuk pertama kalinya maupun serangan ulang.

5. Rehabilitasi. Di samping keempat komponen di atas, tidak kalah pentingnya adalah usaha meningkatkan kemandirian penderita melalui upaya rehabi-litasi.

Faktor Risiko Stroke

Dengan memahami faktor risiko stroke, kita dapat memperkirakan berbagai hal yang dapat mempermudah terjadinya serangan stroke. Beberapa faktor risiko, yaitu umur, jenis kelamin, faktor herediter (familial), ras (etnik), geografi, dan iklim, memang tidak bisa diubah. Akan tetapi faktor risiko lainnya mungkin bisa diubah. Dengan demikian, konsep ini sangat bermanfaat dalam strategi penanggulangan stroke yang meliputi upaya penurunan angka kejadian, kecacatan, dan kematian akibat stroke.

Status gizi pasien stroke

  -->

STATUS GIZI STROKE

 Beberapa penelitian dengan menggunakan pengukuran antropometrik maupun pemeriksaan kadar protein (albumin) telah banyak dilakukan pada penderita stroke. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa status gisz yang buruk sering dijumpai pada penderita stroke, terutama yang berusia lanjut, saat masuk ke rumah sakit. 

Status gisi yang buruk tersebut akan menurunkan kemampuan sistem kekebalan tubuh, mempermudah terjadinya infeksi (misalnya pneumonia, sepsis), perdarahan saluran pencernaan, borok tekan (dekubitus), dan penyulit lainnya, memperlambat kesembuhan dan memperlama masa perawatan. Angka kecacatan dan kematian penderita stroke dengan gisi buruk lebih tinggi dibandingkan penderita stroke dengan gisi baik. Dikemukakan bahwa risiko kematian penderita stroke dengan gisi buruk adalah 1,82 kali lebih tinggi dibandingkan penderita dengan gisi baik.  

Berdasarkan fakta tersebut diatas, maka status gizi penderita stroke harus diperhatikan dengan seksama sejak saat penderita masuk ke rumah sakit. Selama perawatan di rumah buruk sering dijumpai pada penderita stroke, terutama yang berusia lanjut, saat masuk ke rumah sakit. 

 

Selama perawatan di rumah sakit, harus dilakukan pemantauan dan penanggulangan terjadinya starvasi dan malnutrisi nosokomial. Hal terakhir ini sering terjadi akibat kurangnya perhatian para dokter, perawat, dietisien, maupun keluarga penderita, sehingga kebutuhan nutrisi selama perawatan tidak terpenuhi dengan baik. 

Penyebab lain adalah pendeita tidak mau atau tidak bisa makan oleh karena pada penderita stroke sering dijumpai penyulit harus dilakukan pemantauan dan penanggulangan terjadinya starvasi dan malnutrisi nosokomial. Hal terakhir ini sering terjadi akibat kurangnya perhatian para dokter, perawat, dietisien, maupun keluarga penderita, sehingga kebutuhan nutrisi selama perawatan tidak terpenuhi dengan baik. Penyebab lain adalah pendeita tidak mau atau tidak bisa makan oleh karena pada penderita stroke sering dijumpai penurunan kesadaran (koma), gangguan fungsi menelan (disfagia), anoreksia dan sebagainya.

OBESITAS

Obesitas juga merupakan masalah yang harus diperhatikan pada penderita stroke. Penderita stroke akut harus tirah baring selama 1-2 minggu atau lebih, sehingga kebutuhan kalori harus diperhatikan agar tidak berlebihan. Penderita stroke dengan obesitas, apalagi yang disertai faktor risiko (diabetes melitus, tekanan darah tinggi) dan gangguan mobilisasi (kelumpuhan), memerlukan perhatian dalam upaya penurunan berat badan selama perawatan.

Stroke dan hipertensi

Hipertensi sering dijumpai pada pasien stroke saat fase akut. Bila tidak dikelola dengan baik, keadaan ini dapat berdampak buruk, yaitu semakin beratnya kerusakan otak yang mengakibatkan meningkatnya disabilitas (kecacatan) dan mortalitas (kematian)

Pada stroke iskemik akut, hipertensi yang tidak dikelola dengan baik dapat berakibat meluasnya area infark atau reinfarction, edema serebral, serta transformasi perdarahan. 

Sedangkan pada stroke perdarahan, hipertensi dapat mengakibatkan perdarahan ulang, dan semakin luasnya hematoma (perdarahan). 

Selain karena hipertensi kronik, meningkatnya tekanan darah pada stroke akut dapat pula disebabkan oleh stress yang terjadi pada saat serangan stroke, distensi kandung kemih, respons fisiologik terhadap hipoksia serebral, maupun respons Cushing terhadap peningkatan tekanan intrakranial akibat edema otak atau hematoma. 

Seringkali tekanan darah akan turun dengan sendirinya bila pasien dirawat di ruangan yang tenang sehingga dapat beristirahat dengan nyaman, kandung kemih dikosongkan, dan nyeri yang dialami pasien diobati dengan baik.

Pengobatan terhadap tekanan intrakranial yang meningkat juga akan menurunkan tekanan darah. 

Beberapa temuan menyebutkan bahwa penurunan tekanan darah hingga mencapai normotensi dapat terjadi dengan sendirinya (tanpa pemberian obat anti-hipertensi) pada duapertiga pasien stroke akut, setelah minggu pertama. 

(dikutip dari tulisan Islam,MS; Seminar Sehari Pendekatan Terkini Penatalaksanaan Hipertensi Secara Holistik; Jember, 2011)

Klasifikasi STROKE

KLASIFIKASI Berdasarkan gambaran patologik yang terjadi, stroke dikelompokkan menjadi 2 golongan, yaitu stroke iskemik (infark) dan stroke hemoragik (perdarahan).

Pada stroke iskemik, gangguan fungsi otak disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke otak karena proses trombosis, emboli, atau sebab lainnya. Sehingga stroke iskemik digolongkan lagi menjadi stroke iskemik trombotik, stroke iskemik embolik, dan stroke iskemik karena sebab lainnya (misalnya sindroma antifosfolipid, defisiensi protein C dan S, homosisteinemia, anemia sel sickle, polisitemia vera).

Pada stroke hemoragik, perdarahan dapat terjadi didalam parenkim otak (disebut stroke perdarahan intraserebral), maupun didalam ruang subaraknoid (disebut stroke perdarahan subaraknoid). Tiga faktor yang menjadi penyebab utama stroke hemoragik, yaitu: (1) faktor anatomik (lesi atau malformasi pembuluh darah otak), (2) faktor hemodinamik (hipertensi), dan (3) faktor hemostatik (berkaitan dengan fungsi trombosit dan sistim koagulasi).

NB: silakan baca update tulisan lain mengenai klasifikasi stroke di blog ini. Terimakasih

Batasan dan Pengertian Stroke

Stroke adalah gangguan fungsi otak yang terjadi secara tiba-tiba (mendadak), berlangsung selama lebih dari 24 jam, dan disebabkan oleh kelainan peredaran darah otak.

 

Pada serangan iskemik otak sepintas (SOS) atau transient ischemic attack (TIA), gangguan fungsi otak hanya berlangsung selama beberapa menit atau jam saja, dan selanjutnya akan sembuh tanpa meninggalkan sisa gejala neurologik sama sekali. 

Gejala dan tanda TIA harus diwaspadai, karena hal ini merupakan gejala peringatan akan terjadinya stroke di kemudian hari.

Piracetam dan post stroke afasia

Sangat sedikit yang diketahui tentang mekanisme kerjanya, namun ada beberapa bukti bahwa piracetam meningkatkan penggunaan glukosa dan metabolisme sel di otak.

Uji coba terkontrol plasebo pada pasien stroke subakut (n = 203) menunjukkan bahwa pemberian piracetam 4.800mg setiap hari mengurangi gejala aphasia sebagai dievaluasi dengan uji Aachener Aphasie. Obat diberikan untuk 12 minggu atau 6 minggu. Dalam studi yang dilakukan oleh Huber et al., piracetam terkait perbaikan terdeteksi dalam " written-language" pasien dan "profil-level." 

Kessler et al.melakukan uji prospektif, double-blind, placebo-controlled menggunakan PET pada 24 pasien stroke dengan afasia, studi dalam waktu 14 hari setelah stroke. Cochrane dalam ulasannya juga menyimpulkan bahwa pengobatan "dengan piracetam efektif dalam pengobatan aphasia setelah stroke "

Brain repair after stroke 2010

Stroke dan hiperglikemik

Hiperglikemia, setelah stroke, setidaknya pada pasien non-diabetes dikaitkan dengan peningkatan angka kematian dan outcome fungsional yang jelek. Hal ini dapat dijelaskan karena pada stroke yang berat akan menghasilkan respon stres yang lebih besar dan hiperglikemia juga merupakan penanda stroke yang berat. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa hiperglikemia dikaitkan dengan hasil yang buruk pada derajat keparahan Stroke. Temuan ini, bersama dengan beberapa percobaan hewan (tapi tidak semua hewan), menunjukkan hiperglikemia yang terjadi dapat memperburuk iskemik kerusakan saraf otak.

Antikoagulan dan PREVENSI SEKUNDER STROKE

Resiko terjadinya rekurensi stroke pada stroke infark secara umum antara 1-10%. Studi menunjukkan rekurensi dalam 3 bulan pertama setelah stroke lebih banyak terjadi pada kasus embolik daripada infark atherothrombotik. Pada Cerebral Embolism Task Force, melaporkan bahwa 12% pasien dengan kardioembolik akan mengalami emboli kedua dalam 2 minggu pertama.

Penelitian lain melaporkan rekurensi terjadinya stroke kardioembolik sekitar 10% dalam 1 tahun pertama setelah stroke. Dalam mencegah stroke kardioembolik berulang, antikoagulan lebih superior dibanding antitrombosit maupun plasebo.

Penelitian EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) meneliti 1007 pasien dengan terapi Vitamin K Antagonis (target INR 3), aspirin (300mg/hari) atau placebo, melaporkan bahwa risiko stroke berulang pertahun berkurang pada kelompok menggunakan antikoagulan dibandingkan dengan kelompok plasebo. Namun pada pasien menggunakan VKA, risiko terjadinya perdarahan lebih tinggi.

Penelitian tahun 1995 oleh TEAFT (The European Atrial Fibrillation Trial Study Group) menunjukkan bahwa risiko perdarahan lebih tinggi pada pasien dengan INR diatas 4,5. Penelitian lain juga menunjukkan risiko perdarahan meningkat pada INR lebih dari 3 (Reynold et al, 2004). Selain INR, bertambahnya usia dan jumlah leukoaraiosis berkaitan dengan meningkatnya risiko perdarahan otak pada pemakaian warfarin. Beberapa studi acak yang lebih besar telah menunjukkan bahwa VKA tidak sesuai untuk pasien stroke dengan etiologi selain kardioembolik. Antiplatelet merupakan pengobatan yang tepat untuk pasien tersebut.

Penelitian ESPRIT (The European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) membandingkan Vitamin K Antagonis (INR 2-3) dengan aspirin (30-325 mg perhari). Penelitian ini dihentikan sebelum waktunya karena didapatkan keunggulan aspirin pada 1.068 peserta.

Penelitian WASID (The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) membandingkan warfarin (INR 2-3) dengan aspirin (1.300 mg setiap hari) pada pasien dengan gejala stenosis intrakranial. Penelitian juga berhenti sebelum mencapai jumlah yang direncanakan karena terjadi pendarahan otak pada kelompok warfarin. Studi lain pada pasien stenosis arteri cerebri media juga disebutkan bahwa antiplatelet lebih unggul dibanding VKA.

Penelitian WARSS (Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study) pada 2.206 pasien menggunakan warfarin (INR 1,4- 2.8) atau aspirin (325 mg/ hari) melaporkan pada kelompok warfarin didapatkan perdarahan lebih banyak dibanding aspirin.

Penelitian SPIRIT (Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) menunjukkan bahwa 1.316 pasien dengan terapi VKA (INR 3-4) dibanding aspirin (30 mg/ hari) melaporkan tidak ada keuntungan penggunaan antikoagulan dalam mencegah stroke

Stratifikasi stroke dengan Fibrilasi Atrial

Stratifikasi skor risiko stroke pasien Fibrilasi Atrial hanya membagi pasien menjadi kelompok risiko rendah, moderate dan kelompok berisiko tinggi mengalami stroke (tabel 3). Oral Antikoagulan (OAK) dianjurkan pada pasien berisiko tinggi, sedangkan OAK atau aspirin direkomendasikan untuk pasien berisiko moderate. Aspirin dianjurkan untuk pasien berisiko rendah. Skor CHADS2 yang umum digunakan hanya memiliki nilai prediksi risiko stroke yang sederhana dan banyak faktor lain belum teridentifikasi. Skor CHA2DS2-VASc lebih baik dalam hal mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi mengalami stroke dan telah digunakan dalam guideline Eropa. Faktor risiko perdarahan harus dinilai sebelum pemberian OAK. Skor yang dapat digunakan adalah HAS-BLED.

AZD0837 dan stroke

AZD0837 adalah antikoagulan oral baru yang cepat dimetabolisme menjadi AR-H067637, sebuah inhibitor langsung trombin yang selektif dan reversibel. Waktu paruh dari AR-H067637 adalah 9-14 jam. AZD0837 dan metabolitnya akan dikeluarkan melalui urin dan faeces. Keamanan, tolerabilitas, dan profil farmakodinamik AZD0837 telah dievaluasi terhadap warfarin (INR 2 hingga 3) pada Fibrilasi Atrial. AZD0837 extended-release telah dikembangkan untuk mencapai kadar plasma dan stabililtas baik dengan dosis sekali sehari (Lip et al, 2009). Telah dilakukan penelitian tahap II acak, terkontrol, paralel, menggunakan empat macam dosis AZD0837 (150mg, 300mg, 450 mg sekali sehari dan 200 mg 2 kali sehari) pada pasien Fibrilasi Atrial. Farmakokinetik dan farmakodinamik AZD0837 juga dievaluasi, termasuk activated parsial tromboplastin (APTT), waktu pembekuan ecarin (ECT), dan fibrin D-dimer (penanda onset fibrin dan thrombogenesis). Pasien Fibrilasi Atrial (n= 955) dengan 1 faktor risiko tambahan untuk stroke secara acak menerima AZD0837 atau VKA (INR 2-3, target 2,5 ) selama 3-9 bulan. Terjadinya pendarahan total sama atau lebih rendah pada semua kelompok terapi AZD0837 (5.3- 14,7%, rata-rata paparan 138 - 145 hari) dibanding VKA (14,5%, rata-rata paparan 161 hari), dengan peristiwa pendarahan yang lebih sedikit pada AZD0837 dosis 150 mg dan 300 mg sekali sehari. Dilaporkan juga dua pasien mengalami stroke iskemik pada terapi AZD0837 150 mg, satu pasien pada pemakaian VKA. Satu pasien mengalami serangan iskemik sepintas pada AZD0837, satu pasien pada VKA

Dabigatran dan Stroke

Dabigatran etexilate, sebuah prodrug dari dabigatran, dengan cepat terserap dalam usus dan terkonversi menjadi dabigatran dalam enterosit, vena portal dan hati oleh mekanisme independen dari jalur sitokrom P-450. Obat tersebut memiliki plasma paruh 14 -17 jam, yang memungkinkan dosis sekali hingga dua kali sehari. Tingkat puncak yang dicapai 1,25-3 jam setelah asupan.

 Kapsul obat dabigatran terdiri dari butiran kecil (0,8 mm) dengan dilapisi asam tartarat. Asam tartarat menciptakan lingkungan mikro asam yang memungkinkan penyerapan independen dari pH lambung, tetapi bisa berefek 6% - 12% pasien mengalami dispepsia. Eliminasi dabigatran 80% melalui ginjal, dan 20% sisanya dengan melalui empedu setelah terkonjugasi menjadi metabolit aktif di hati. Dabigatran kontraindikasi pada pasien dengan gagal ginjal berat dan kehati-hatian penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi ginjal sedang. Meskipun belum ada bukti terkait hepatotoksisitas, penggunaan sebaiknya kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi hati yang berat karena 20% dari eliminasi melalui sistem hepatobiliary (Stangier et al, 2008; Douketis JD, 2011).

 Pengawasan perlu diberikan kepada pasien dengan terapi obat yang mempengaruhi hemostasis, seperti acetylsalicylic acid (ASA) dan clopidogrel, karena adanya peningkatan pendarahan serius yang terjadi ketika digabungkan (Douketis JD, 2011). Dabigatran tidak memerlukan tes darah rutin juga tidak berinteraksi khusus dengan makanan dan obat-obatan.

 Dabigatran bukan suatu inducer maupun inhibitor cytochrome P450. Konsentrasi plasma dabigatran dapat meningkat atau atau mengalami penurunan oleh inhibitor ataupun inducer p-glikoprotein. Rifampisin, suatu inducer P-gp akan menurunkan konsentrasi dabigatran. Beberapa obat-obatan termasuk amiodarone, dronedarone, dan verapamil adalah inhibitor P-gp yang meningkatkan kadar dabigatran dalam plasma (Alberts MJ et al, 2012).

Studi RE-LY mengevaluasi efikasi dan keamanan 2 dosis berbeda dabigatran dibandingkan dengan warfarin. Dilakukan pada 18.000 pasien dengan Fibrilasi Atrial. Dengan hasil dabigatran 110 mg non inferior dibanding warfarin pada efikasi primer stroke maupun emboli sistemik. Dabigatran 150 mg secara signifikan lebih efektif dibanding warfarin maupun Dabigatran 110 mg. Dabigatran 150 mg memiliki risiko perdarahan sama dengan warfarin (Conolly SJ et al, 2009).

 Pemantauan efek antikoagulan dabigatran dapat dilakukan dengan mengukur Thrombin Time (TT), yang mengukur konversi fibrinogen menjadi fibrin oleh trombin (faktor II).

Saat ini belum ada antidotum yang dapat diberikan kepada pasien yang mengalami perdarahan selama terapi dabigatran (Douketis JD, 2011).

Pada Oktober 2010, Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat menyetujui penggunaan dabigatran untuk pencegahan primer dan pencegahan sekunder stroke (dan pencegahan emboli sistemik) pada pasien Fibrilasi Atrial. Uji coba klinis inhibitor trombin dan baru inhibitor faktor Xa untuk pencegahan stroke pasien AF menunggu 7 hari sampai 4 minggu setelah serangan stroke, mungkin upaya menghindari komplikasi perdarahan serebral (Alberts MJ et al, 2012).

Rivaroxaban dan stroke

Pada awal November 2011, rivaroxaban mendapat persetujuan Food and Administration (FDA) Amerika Serikat untuk pencegahan stroke dan embolik sistemik pada pasien Fibrilasi Atrial nonvalvular dengan dosis 20 mg (atau 15 mg jika clearance kreatinin 15-50 ml/ menit) sehari sekali pada malam hari saat makan. Disertai juga peringatan mengenai peningkatan risiko stroke ketika pasien menghentikan obat.

Rivaroxaban merupakan inhibitor langsung faktor Xa, memiliki waktu mencapai puncak dalam 3 jam, waktu paruh 6 sampai 10 jam serta dua pertiga terekskresi melalui ginjal (Katsnelson M et al, 2012).

Bioavailabilitas rivaroxaban sesudah pemberian oral merupakan dose-dependent, mulai dari 80% sampai 100% untuk dosis 10 mg dan 66% untuk dosis 20 mg pada kondisi puasa.

Rivaroxaban direkomendasikan dengan disertai makanan. Rivaroxaban sulit larut dalam air, juga terikat kuat dengan protein sehingga sulit untuk terdialisis.

Dua pertiga obat akan mengalami transformasi melalui isoenzim CYP450 (CYP3A4/5 atau CYP2J2). Rivaroxaban juga merupakan substrat untuk P-gp. Rivaroxaban juga harus dihindari pada pasien dengan gangguan hepar sedang hinggaberat, juga pasien dengan gagal ginjal berat (Perzborn E et al, 2010; Riva N, Lip GY, 2012).

Rivaroxaban berinteraksi dengan beberapa obat. Pemberian rivaroxaban kontra indikasi bila bersamaan dengan inhibitor kuat P-gp dan CYP3A4 (misal: golongan antimikotik) ataupun inducer kuat P-gp dan CYP3A (misal: rifampisin, phenitoin, carbamazepin).

Studi ROCKET AF, dengan publikasi september 2011 melaporkan rivaroxaban (20 mg sekali sehari) dibandingkan warfarin (INR 2-3) pada 14.264 pasien untuk pencegahan stroke pada pasien Fibrilasi Atrial. Dengan hasil, rivaroxaban noninferior terhadap warfarin untuk pencegahan stroke atau emboli sistemik. Tidak ada perbedaan signifikan antar kelompok dalam risiko pendarahan mayor.

Perdarahan intrakranial dan fatal lebih jarang dalam kelompok terapi rivaroxaban.

Pemberian Prothrombin Complex Concentrate (PCC) dapat dipertimbangkan untuk menetralisir efek antikoagulan rivaroxaban.